Oproep aan de politiek: investeer in de geestelijke gezondheidszorg

Investeren in wijkgerichte geestelijke gezondheidszorg betekent investeren in een veiliger samenleving

Onder invloed van het veranderde politieke landschap geven de meeste partijprogramma's aan dat een nieuw kabinet de uitgaven voor veiligheid moet verhogen. Een begrijpelijk standpunt, dat echter vaak voorbij gaat aan de noodzaak om juist te investeren in de kern van veel veiligheidsproblemen. Een deel van de investeringen die politieke partijen voorstaan, moet worden gedaan in openbare en sociale geestelijke gezondheidszorg.

Verwarrende beelden
Op de Franse nationale feestdag joeg een 31-jarige Tunesiër met een gestolen koeltruck 84 flanerende feestgangers in Nice de dood in. Zijn buurtbewoners noemden hem "gestoord", hij zou alcoholist zijn en deed niet aan de ramadan. En Ali David S., een jonge, eenzame Iraniër, was er trots op dat hij op dezelfde dag verjaarde als Adolf Hitler. Hij vermoordde op een warme vrijdagavond in München 10 jonge mensen van vooral allochtone afkomst. Hij leed aan depressies.
Dat terroristische aanslagen gepleegd worden door geradicaliseerde godsdienstfanaten die tot een weloverwogen uitvoering van hun voornemen komen, is niet waar. Geradicaliseerde 'moslims' blijken vaak gecriminaliseerde jonge mannen van allochtone afkomst. De Tunesiër die met een truc een kerstmarkt in Berlijn in een kerkhof veranderde, was in eigen land al veroordeeld voor brandstichting en diefstal met geweld zonder enige relatie met welk ideologisch doel dan ook.
Terrorisme is een gelaagd fenomeen dat lastig te ontrafelen valt en dat niet los gezien kan worden van andere vormen van ontsporing en destructie.

'Verwarde personen'
In Nederland illustreert de discussie over 'verwarde mensen'" hoeveel moeite we tegenwoordig blijkbaar hebben om de complexiteit van afwijkend en (soms) bedreigend gedrag onder ogen te zien en te doorgronden. We leven in een verhardende samenleving, de tolerantie voor afwijkend gedrag neemt af en complexe vraagstukken worden niet zelden platgeslagen tot overzichtelijke ja-nee kwesties. Duidelijk is dat de angst voor dreiging of een aanslag de spanningen in de publieke ruimte doet oplopen.

De ggz-branche bouwt bedden af, de politie komt te weinig toe aan haar kerntaken, via social media ligt ieder incident binnen enkele minuten op straat. Dus is daar het fenomeen "verward persoon". Een gedegen analyse van deze rubriek ontbreekt nog steeds. Maar wat we wel weten, is dat het om een verzameling zeer uiteenlopende probleemcategorieën gaat (van dolende alzheimerpatiënten tot zwerfjongeren) waarvan de relatie met de beddenafbouw in de ggz op z'n minst discutabel is. Dat blijkt bijvoorbeeld uit onderzoeken van de lectoren Bauke Koekoek en Nynke Boonstra.

GGZ-cliënten die geen gebruik meer maken van een bed verbleven veelal jarenlang (soms op twijfelachtige gronden) op het terrein van een psychiatrisch ziekenhuis. De beddenafbouw in de ggz betreft overigens vooral de capaciteit onder de noemer "langdurig verblijf". Ook hier schuilt een veelkleurige wereld achter een op het oog overzichtelijk fenomeen. Een psychiatrische opname kan gaan over een kortdurende crisisopname, een behandeling in een gespecialiseerde kliniek voor autisme, over diagnostiek van complexe ouderenpsychiatrie, een behandeling in een gesloten forensische setting en nog veel meer.

Cliënten die voorheen gebruik maakten van een bed geven naderhand aan dat de kwaliteit van hun leven is verbeterd ten opzichte van de hospitaliserende omgeving van een klinische setting. Ook blijken zij juist veel vaker het slachtoffer van geweld dan dat zij anderen leed berokkenen.....

Omgeving en onveiligheid
Het fenomeen 'verward persoon' maakt duidelijk dat de huidige maatschappij blijkbaar een forse wissel op veel mensen trekt. De Vlaamse psychiater Dirk de Wachter heeft het huidige tijdsgewricht geduid als borderline times.
Het maatschappelijk functioneren stelt bijzonder hoge eisen, het geluksideaal vertroebelt een realistische levensverwachting en ernstige gebeurtenissen slaan, blijkbaar op een andere manier dan vroeger, de vloer onder iemands bestaan vandaan. Wanneer mensen decompenseren, verplaatst de manifestatie ervan zich meer en meer naar het publieke domein, zo lijkt het. Het fenomeen 'gezinsdrama' is daarvan wellicht een voorbeeld; een zwaar gekrenkte vader neemt zijn kinderen ten overstaan van zijn omgeving mee de zelfgekozen dood in.

De relatie tussen gewelddadig gedrag en psychiatrische stoornissen is zeer complex, zoals ook uit de TBS-onderzoeken blijkt. Duidelijk is dat er in veel regio's een kleine groep, gewelddadige lieden de instanties hoofdbrekens bezorgt. Het zijn veelal mannen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, een laag IQ die, soms onder invloed van middelen, hun omgeving terroriseren, geen inzicht in de consequenties van hun gedrag vertonen en in het strafrechtelijke circuit opduiken door het plegen van stafbare feiten.

Voor deze (heterogene) groep schiet het huidige aanbod veelal te kort.
Op grond van realistische ambities dient een aangepast aanbod beschikbaar te zijn. Grenzenstellend toezicht, structuur, fysieke arbeid in combinatie met directieve vormen van psychologische behandeling en bij overtreding "lik op stuk", bieden enigszins soelaas, maar optimisme over de prognose is in de meeste gevallen niet gerechtvaardigd. Individuele huisvesting en toezicht zijn te verkiezen boven een groepswoning "op de hei".

Dat laatste wordt door lokale politici nog wel verwacht, maar leidt vaak tot verplaatsing en verergering van problemen. De beeldvorming over deze kleine groep voedt op een destructieve manier de vooroordelen over de grote groep ggz-cliënten die, volledig legitiem en vaak tegen de stroom in, een bestaan in de maatschappij trachten op te bouwen.

Verreweg de meeste psychiatrische stoornissen manifesteren zich tussen het 15e en 25e levensjaar. Een veilig opvoedingsklimaat en een gezonde sociale omgeving spelen daarbij, naast biologische en psychologische aspecten, een grote rol. Veel jongeren groeien op in een omgeving die een gezonde psychosociale ontwikkeling in de weg staat.

Veel meer mensen dan we ons vaak realiseren leven rond de armoedegrens, hebben geen werk, wel schulden en zijn in psychosociale zin kwetsbaar. Meer dan twee miljoen Nederlanders hebben een IQ lager dan 80. Het contrast met het ideaalbeeld van de burger die zelf regie voert over zijn leven en die volwaardig burgerschap en ouderschap etaleert, is bij deze groep vaak uitermate scherp.
Het risico dat, zeker aan de onderkant van onze maatschappij, (jonge) mensen te kort komen, afglijden, verzanden in middelenmisbruik en vatbaar worden voor psychiatrische ontregeling is fors. Ook andere etnisch-demografische factoren spelen soms een rol. Ernstige psychotische stoornissen komen veel vaker voor onder Marokkaanse jongeren dan bij hun autochtone leeftijdsgenoten. De relatie tussen affectieve verwaarlozing, persoonlijkheidsontwikkeling, beïnvloedbaarheid en criminalisering is complex, maar duidelijk is wel dat veel daders van geweld voorheen slachtoffers van geweld waren. Dat is geen rechtvaardiging maar een begin van een verklaring die implicaties heeft voor het moment en de wijze waarop interventies in deze geweldsspiraal aan de orde moeten zijn.

De GGZ moet naar voren
Wat betekent dit voor de GGZ en het thema veiligheid? In essentie dat de sector haar waarde dient te ontlenen aan toegepaste kennis in het hart van de samenleving, zeker daar waar de risico's het grootst zijn.
De beddenafbouw in de ggz markeert de beweging die de sector noodzakelijkerwijs moet maken. In plaats van achterin de keten via een klinisch vangnet moet de ggz-branche naar voren! Een ingewikkelde transformatie.
Bedden vormen een stabiele inkomstenbron waarop goed georganiseerd kan worden. Lucratieve bedden substitueren naar zogeheten ambulante activiteiten gaat gepaard met transitiekosten (vastgoed), impliceert een fundamentele cultuuromslag en een onzekere toekomst ten aanzien van de bedrijfsvoering en identiteit van de ggz.

Dat laat onverlet dat ggz-expertise veel breder beschikbaar moet komen op het niveau van wijk of buurt. Via praktijkondersteuner Huisarts GGZ kan de milde ggz-problematiek in samenwerking met basis-ggz aanbieders goed worden behandeld. De ernstige psychiatrie vereist echter een andere schaal en vormgeving.
De ggz-expertise op dit terrein heeft nauwelijks waarde als ze geïndividualiseerd wordt aangeboden. Ze dient juist in samenhang met andere partners vorm te krijgen. Mensen met ernstige psychiatrische problematiek hebben problemen op bijna alle levensgebieden. Geestelijke gezondheidszorg zal ingebed moeten worden in een sociale netwerkbenadering en moeten aansluiten bij de lokale infrastructuur.
Hoe die wijkgerichte oriëntatie precies vorm moet krijgen is nog onduidelijk. In veel regio's wordt geëxperimenteerd met uiteenlopende modellen. De ggz zelf worstelt daarbij ook met de vraag hoe kennisborging en netwerkbenadering zich tot elkaar verhouden. Een ggz-behandeling is een specialisme dat vraagt om gemeenschappelijke kennisontwikkeling, intervisie, training et cetera. Wanneer specialisten in de wijk werken, leidt dat mogelijk tot verwatering van kennis. Ook in de ggz geldt: hoe vaker je een bepaalde behandeling, goed gecoacht, uitvoert, hoe beter het resultaat. Daarnaast leidt de netwerkbenadering tot inefficiëntie onder invloed van indirecte kosten door langere reisafstanden en toename van overleg met ketenpartners.

Wat ons daarbij in de weg zit is de inrichting van het huidige stelsel. Door de systeemwijzigingen opereert de ggz binnen zeer uiteenlopende wettelijke kaders en onderhandelen we tegenwoordig met minimaal zes verzekeraars, tientallen gemeenten, een zorgkantoor en het ministerie van justitie. De eisen van deze financiers lopen niet synchroon en leiden niet allen tot hogere vermijdbare overheadkosten maar ook tot discontinuïteit van behandeling.
Het huidige stelsel wordt gekenmerkt door schotten, tegenstrijdige aanbestedingsregels, een premie op verrichtingen in plaats van op kwaliteit en samenwerking en gaat gepaard met een veel te hoge administratieve lastendruk voor onze professionals. De bestuurbaarheid van een alliantiegedreven behandelaanbod is in technische zin bijna onmogelijk. De keuze om de jeugdpsychiatrie onder regie van de gemeenten te brengen, impliceert een onverantwoorde zorgkloof in een cruciale levensfase, de schotten tussen de reguliere ggz en de forensische psychiatrie staan een sluitende keten nog vaak in de weg.

Gesteld moet worden dat steeds meer partijen (zeker in Friesland) bereid zijn de grenzen van de mogelijkheden in dit doolhof op te zoeken en ook de verkiezingsprogramma's bieden hoopvolle aanknopingspunten.

Beschikbaarheidsfinanciën
Grote delen van het ggz-aanbod zijn te vangen onder de noemer "beschikbaarheidsfunctie". Dit geldt niet alleen voor de spoedeisende psychiatrie inclusief de acute opnamefunctie, maar ook voor bijvoorbeeld de outreachende sociale psychiatrie zoals die tegenwoordig vorm krijgt middels FACT (assertieve behandeling in maatschappelijke context) en IHT (intensieve thuis behandeling).

Een nieuw kabinet zou voor deze functies (dus niet alleen de crisisfunctie) onverwijld een aparte beschikbaarheidsfinanciering moeten vaststellen. Daar is geen fundamentele stelselwijziging voor nodig. Het Trimbos-instituut heeft inmiddels uitgerekend dat de afbouw van bedden onvoldoende gecompenseerd wordt middels de opbouw van alternatieve behandelarrangementen in de maatschappij. Dat mag zorgelijk worden genoemd. De minister heeft dit inmiddels onderkend en ook die onderkenning zal tot beleidsaanpassingen moeten leiden.

Angst is een slechte raadgever, maar regeert in een politiek verdeeld landschap op steeds meer plaatsen. De psychiatrie vormt al eeuwen een betrouwbare thermometer voor het politiek-maatschappelijk klimaat. De toon die in het debat over "verwarde personen" soms wordt gezocht, doet vermoeden welke kant het opgaat. De tolerantie neemt af, de mogelijkheden om in te grijpen moeten worden vergroot en incidenten worden gevolgd door de roep om repressieve maatregelen in plaats van de vraag om gedegen analyses.

Het zal geen verbazing wekken dat in die context veel wordt verwacht van de nieuwe wet Verplichte GGZ. Hoewel met deze wet de inzet van ambulante (dwang)maatregelen gelukkig worden vergroot en de kamer recent de dubieuze observatiemachtiging terecht afkeurde, heeft de sector nog grote zorgen over de onderdelen van de wet. Het relatief kleine, harde bestand notoire overlastgevers vraagt zeker bijzondere aandacht maar ook de nieuwe wet zal de draaideur-problematiek van deze groep niet verbeteren. De wezenlijke oplossingsrichting zit aan de voorkant. De ggz-expertise, veelal via consultaties, moet beschikbaar komen in samenhang met inzet door wijkteams, UWV, woningcorporaties, verslavingszorg, politie, jeugdhulp, onderwijs en (soms) reclassering. Vroegsignalering en snelle interventies kunnen (bewezen effectief) veel leed voorkomen.
De (forensisch) psychiatrische literatuur bevat een scala aan bewezen effectieve behandelmogelijkheden en opties voor betrouwbare risicotaxaties. De recidice-cijfers in de TBS zijn bijvoorbeeld al decennialang veel gunstiger dan die van de gevangenispopulatie. Dit pleidooi kan niet los worden gezien van de bredere maatschappelijke context en prangende vragen met betrekking tot de toekomst van het publieke domein. De ggz kan veel waarde toevoegen, maar dat vraagt een maatschappelijk stelsel waarin sociale inclusie ook in het huidige tijdsgewricht betekenis krijgt en dat is wat anders dan het per decreet uitroepen van de participatiesamenleving.

De nieuwe accenten voor de ggz
Een overheid die de sector versplintert, marktwerking op een verhullende manier toestaat op onderdelen van de zorg die cruciaal zijn voor crisisbeheersing én die verzekeraars niet terugfluit wanneer beddenafbouw onvoldoende wordt gecompenseerd door ambulante alternatieven, roept narigheid over zich af. Dat verzekeraar CZ onlangs aankondigde 'multiprobleemgezinnen' met schulden steun te bieden, is een signaal dat steeds meer partijen inzien dat het anders moet.
Van de GGZ mag verwacht worden dat haar gezicht voluit naar de maatschappij keert. De sector moet (nog) pro-actiever worden, transparantie tonen, kennis echt leren delen en de verbinding met hetgeen er in (achterstands)wijken gebeurt maken. Mooie, nieuwe initiatieven markeren deze beweging, zoals het programma Eerste Hulp bij Psychische Problemen dat de sector landelijk al aanbiedt. Een thema dat hier onvoldoende kan worden uitgediept, is het privacy-aspect. Dat weegt zwaar en geeft veel discussie in overlegplatforms zoals het Veiligheidshuis. Ook hier geldt vaak: hoe beter de relatie met de cliënt hoe meer informatie-uitwisseling mogelijk is. Ook binnen de huidige wetgeving.

In het onontkoombaar mee vibreren met de maatschappelijke hartslag zal de sector steeds meer naar het veiligheidsdossier worden getrokken. Een samenleving die in hoog tempo verhardt, plaatst de sector voor nieuwe vragen en dilemma's. Het wordt tijd dat de GGZ zich daarop beter gaat bezinnen. Psychiatrische expertise ingebed in het sociale domein leidt tot scherpere diagnostiek, tijdige en effectieve interventies bij (dreigende) decompensaties maar zal ook een extra sensor voor signalen van andere vormen van ontregeling betekenen.
Veel cliënten met langdurige en complexe psychiatrische problemen zijn veel vaker slachtoffer dan dader van geweld. Een deel van de daders van geweld blijkt voorheen slachtoffer te zijn geweest.

Grensoverschrijdend gedrag in allerlei vormen wordt van generatie op generatie als het ware doorgegeven. Deze complexe spiraal is onmogelijk door één sector, zoals de ggz, te doorbreken, laat staan op te lossen. Echter, als kennis op dit zo complexe veld wordt gebundeld en beschikbaar komt voor mensen die ons het hardst nodig hebben, zal dat helpen bij het bouwen aan een veiliger samenleving. Gewelddadig gedrag is geen geïsoleerd gedrag dat geïsoleerd kan worden aangepakt. Het is een gelaagd, multicausaal en interactief fenomeen, ingebed in complexe sociale systemen en processen. Deze complexiteit moet recht worden gedaan. Ook in het huidige tijdsgewricht waarin de hang naar simplificatie floreert en het publieke domein voor veel mensen een verwarrende omgeving is geworden.