Contactallergie handschoenen groeiend probleem

BLOEMENDAAL (NB) - Voor de mondzorgprofessional is het dragen van handschoenen net zo vanzelfsprekend als het aanbrengen van zonnebrandcrème of het omdoen van een autogordel. Maar denken we wel goed na over welke handschoenen we gebruiken? Met een marktaandeel van ongeveer 60% is de nitrilhandschoen in de mondzorg het populairst. Tot voor kort werd zelden getwijfeld aan de kwaliteit en betrouwbaarheid van de karakteristieke blauwe stof. Onterecht, zo blijkt uit recente cijfers en studies. Dental Tribune dook in een wereld van chemicaliën, rode uitslag en handelaren met ogen vol dollartekens. “Je kunt zomaar van de ene op de andere dag contactallergie krijgen.”

In de jaren tachtig van de vorige eeuw deed de handschoen zijn intrede in de tandheelkunde, met de toename aan besmettingen met hiv/aids en hepatitis als belangrijkste aanleiding. Destijds werd 100% van de handschoenen geproduceerd van natuurrubberlatex (NRL). De gevaren die verbonden waren aan de onwetendheid met het produceren van NRL kwamen pas in de jaren negentig aan het licht. Een alarmerend aantal zorgverleners kreeg toen te maken met allergische reacties. Veelal ging het om plaatselijke contactallergie, maar er kwamen ook gevallen van de veel gevaarlijkere zogenaamde type I-reacties voor, met verschijnselen als tranende ogen en astma-aanvallen tot zelfs een anafylactische shock. Heel verrassend waren deze problemen achteraf niet: tegenwoordig weten we dat NRL meer dan tweehonderd eiwitten bevat, waarvan de WHO er veertien heeft geclassificeerd als allergenen.

Latexallergie

Door de uitbraak van latexallergie en daarop volgend nieuwe, strenge Europese normen voor medisch toegepaste latexhandschoenen spanden producenten zich in de jaren negentig in om een beter aanbod aan medische handschoenen te creëren. De productielijnen voor latexhandschoenen werden verlengd, ze werden gechloreerd en er werden betere grondstoffen gebruikt. Daarnaast deden de synthetische alternatieven nitril en vinyl hun intrede. Medische professionals stapten geleidelijk over op deze alternatieven en het imago van latex als grondstof voor handschoenen is sindsdien besmet gebleven.

Michiel Paping, directeur van Research & Developmentbedrijf Budev BV, vindt het jammer dat er misverstanden bestaan over latexallergie. Sinds 2010 is Paping lid van de normcommissie van het Nederlands Normalisatie-Instituut (NEN) die zich met medische handschoenen bezighoudt. Hij legt uit dat onderscheid gemaakt moet worden tussen type I- en type IV-reacties. “Type I betreft een directe reactie op de allergenen uit het natuurproduct, type IV een uitgestelde reactie op de chemicaliën die gebruikt worden in het productieproces. Als tegenwoordig wordt gesproken over latexallergie, of beter gezegd rubberallergie, doelt men nu juist meestal op een type IV-allergie. Nieuwe Type I gevallen komen door de verbeterde kwaliteit, productieprocessen en normen namelijk nauwelijks meer voor. Een type IV-reactie kun je echter ook krijgen van nitril of vinyl. Sterker nog, ik denk dat synthetische rubbers tegenwoordig meer contactallergieën veroorzaken dan NRL. Het gaat er immers om welke chemicaliën aan het productproces zijn toegevoegd.”

Prof. dr. An Goossens, dermatoloog aan het UZKU Leuven en expert op het terrein van contactallergie, bevestigt dit. “Niet de ruwe, onbewerkte rubber is de oorzaak van de contactallergie, maar de hulpstoffen die tijdens de fabricage worden toegevoegd, zoals vulkanisatieversnellers, weekmakers, vulstoffen, antioxidantia en kleurstoffen. Hulpstoffen komen in handschoenen van zowel natuur- als synthetisch rubber voor.”

Contactallergie (type IV) is meestal te herkennen aan uitslag rond het gebied van gebruik: een droge huid, jeukerig, rode plekken, enzovoort. Volgens Goossens doet contacteczeem door handschoenen zich vooral voor op de rug van de hand, omdat de huid daar het dunst is.

De nitrilhandschoen werd al snel de meest gebruikte handschoen, ondanks dat het comfort merkbaar minder was dan dat van latex. “Latex vormt zich geheel aan het lichaam, rekt mee en voelt daardoor als een tweede huid. Nitril is daarmee vergeleken toch een plasticachtig materiaal,” aldus Paping. Diverse onderzoeken bevestigen dat latex hoger scoort op comfort en elasticiteit dan nitril. Het goedkope alternatief vinyl scoort op deze punten nog lager en is voor de tandheelkunde daarom eigenlijk niet geschikt.

Gezien de verkoopcijfers namen zorgprofessionals deze nadelen voor lief en waren zij zich niet bewust wat voor gevolgen hun keuzes zouden kunnen hebben. De verkoop van latexhandschoenen voor de tandheelkunde zakte in ten gunste van nitril en in mindere mate vinyl. De discussie over latexallergie verstomde en een tijdlang leek er relatief weinig mis te gaan met het gebruik van handschoenen in de zorg.

Dunner en goedkoper

Enkele jaren geleden werd een aantal cruciale veranderingen in gang gezet. Door onder meer de groeiende economieën in opkomende landen en de Mexicaanse griep nam de vraag naar medische handschoenen toe en werd de productie flink opgeschroefd. Door de financiële crisis en de beperkte gevolgen van de Mexicaanse griep ontstond echter een overcapaciteit. Hierdoor daalden de prijzen en zochten producenten naar mogelijkheden om op de kosten verder te besparen. Dit leidde in 2010 tot de introductie van een lichtere nitrilhandschoen, meestal genaamd ‘soft’ nitril. Hoewel het gewicht van nitrilhandschoenen voorheen typisch meer dan 5 gram was, nam dit met soft nitril af naar 2,5-3,5 gram. Tegelijkertijd werden de lijnen korter gemaakt en werd het zogenaamde vulkaniseren op lagere temperaturen gedaan om energiekosten te besparen. Ook werd het uitlekken verkort of zelfs helemaal weggelaten.

Handelaren spreken lovende woorden over de nieuwe generatie nitrilhandschoen met het ‘hogere draagcomfort’ door de dunnere stof. Sceptici zetten er zo hun vraagtekens bij. “Het scheelt in de grondstof- en transportkosten als je dunnere handschoenen fabriceert en dus ook meer handschoenen in een vrachtwagen kunt laden. Maar voor het maken van een dermate dun product en het onder lagere temperaturen vulkaniseren zijn onherroepelijk extra en nieuwe chemicaliën nodig,” merkt Paping op. “Bovendien kan het niet anders dan dat dunnere handschoenen slechter scoren op sterkte en doorlaatbaarheid dan de vroegere, dikkere variant.”

Om zijn hypothese te toetsen deed Budev onderzoek met enkele veel verkochte handschoenen. Na gebruik in het laboratorium bleken de chemische residuen door het dragen van de handschoen naar buiten te komen (zie figuur 2). “Vergeet niet dat de tandarts hiermee in de mond van de patiënt zit,” waarschuwt Paping.

Contact van de huid met acrylaten, dat vaak in bondingmateriaal zit, kan schadelijk zijn voor de gezondheid. In testen die door Budev zijn uitgevoerd met hun eigen Cleantexx – MPXX-handschoen werd aanzienlijk minder penetratie van onder meer acrylaat waargenomen dan bij de nieuwe generatie nitrilhandschoenen. Dit terwijl nitril oorspronkelijk werd aangeprezen omdat het de hand goed tegen doorlaatbaarheid van chemicaliën beschermde. De dunnere uitvoering van de nitrilhandschoen doet dit voordeel teniet.

Een ander punt waarop de dikkere nitrilhandschoen voorheen beter scoorde is het gedrag van afdrukmateriaal bij contact met de handschoen. Diverse leveranciers adviseren nitrilhandschoenen te gebruiken, omdat latex de uitharding negatief beïnvloedt. Onderzoek van Budev wees uit dat door de toevoeging van extra chemicaliën de voordelen van de meeste nitrilhandschoenen zijn weggevallen en sommige latexhandschoenen nu zelfs beter presteren op het gebied van uitharding.

Terug naar de ‘oude’ nitrilhandschoen dan maar? Dat blijkt niet zomaar mogelijk. “Voor zover ik weet worden de dikkere en betere varianten alleen nog sporadisch en voor heel specifieke toepassingen gemaakt,” stelt Paping. “De nitrilfans zullen het met de dunnere variant moeten doen.”

De conclusies van Budev worden ondersteund door recente cijfers. “De laatste jaren constateren we een opmerkelijke stijging van contactallergie voor rubberadditieven, ook door nitrilhandschoenen,” aldus prof. dr. An Goossens. Zij kan echter nog niet met zekerheid zeggen waaraan de toename van contactallergie te wijten is. “Mogelijk komt dit door een hogere concentratie van toegevoegde chemicaliën, of door de aanwezigheid van antimicrobiële middelen die door occlusie van de handschoen voor huidirritatie zorgen. Allergene chemicaliën dringen hierdoor makkelijker door in de huid, zodat sensibilisatie kan optreden.”

Ook Paping ziet de toename aan allergische reacties in de dagelijkse praktijk terug. “Ik gaf recentelijk een presentatie aan verschillende assortimentscoördinatoren die de grote ziekenhuizen adviseren. Toen ik ze vertelde over de ontwikkelingen rond nitrilhandschoenen was de reactie vaak: ‘Oh, dus dát verklaart waarom we het afgelopen jaar zoveel mensen met rode uitslag hebben gehad.’ Sinds kort zien we dat de beroepsgroep zich, mede door de alarmerende cijfers, zorgen begint te maken. Ik vrees desondanks dat de gemiddelde tandarts nog weinig over deze kwestie weet.”

Het rapport Beroepsziekten in cijfers uit 2011 wijst uit dat het aantal gevallen van ‘echte’ latexallergie is gedaald van31 in 2000 naar4 in 2010. Hetzelfde rapport vermeldt dat latexvrije handschoenen behalve nieuwe contactallergenen een tweemaal hoger lekkagepercentage vertonen (21,6%). De conclusie is dan ook dat “non-latexhandschoenen geen panacee voor de huid zijn.” Daartegenover staat dat nitrosaminen uit latexhandschoenen als mogelijk gezondheidsbedreigend worden beschouwd. Sommige van deze handschoenen worden overigens nitrosaminevrij geproduceerd.

De herrijzenis van latex

Intussen evolueert de latexhandschoen verder en zijn de eiwitten die latexallergie kunnen veroorzaken in de meeste uitvoeringen vrijwel geheel uitgebannen. De concentraties zijn in het algemeen zo laag dat een type I-latexallergie bij goede latexhandschoenen vrijwel uitgesloten is, blijkt uit een recente Fins onderzoek (Palosuo et al., 2011) met de titel Latex medical gloves: Time for a reappraisal. Deze bevindingen in combinatie met de gebruikersvriendelijke eigenschappen van latex en de niet eens hogere kosten dan nitril, maakt de overstap naar latex op het oog aantrekkelijk.

Goossens is echter terughoudend met een advies in deze richting. “Het is op dit moment nog niet mogelijk om definitieve uitspraken te doen over handschoenen van natuurrubberlatex waaruit de proteïnen verwijderd zijn, omdat er onvoldoende ervaring mee is opgedaan,” stelt de dermatoloog. Bij de uitbraken van allergieën voor latex en nitril duurde het immers ook een aantal jaren voordat die aan de oppervlakte kwamen. De tijd zal moeten uitwijzen of de nieuwe generatie latexhandschoenen het lek daadwerkelijk boven heeft, maar de voortekenen zijn goed.

In november 2012 worden de resultaten gepubliceerd van een onderzoek van de Erasmus Universiteit naar de kwaliteit van verschillende typen latex- en nitrilhandschoenen.

Bewustwording

Hoe moet de mondzorgprofessional zijn keuze nu bepalen? Goossens benadrukt het belang van neutrale informatie. “Deze zou via beroepsverenigingen verstrekt kunnen worden.” Verder adviseert zij zo veel mogelijk gebruik te maken van no-touch-technieken, zoals het aanbrengen van afdrukmateriaal met een pistool.

Volgens Michiel Paping is een omslag in het denken nodig. “Op de opleiding wordt de nitrilhandschoen als ‘de’ handschoen gepresenteerd. Als mondzorgprofessionals vervolgens in de praktijk gaan werken, gebruiken ze uit gewoonte een nitrilhandschoen.. Wat je in de praktijk vaak ziet, is dat een officemanager of afdelingsassistent een budget krijgt om handschoenen te bestellen. Die gaat vervolgens op zoek naar de goedkoopste die hij kan vinden, want ja, het zijn maar handschoenen. Het gevolg is dat men in de mondzorg soms goedkope handschoenen gebruikt waarvan onduidelijk is waar ze vandaan komen. Geloof me, er is heel veel troep op de markt.”

Er bestaan toch keurmerken, zoals de CE-markering die de deugdelijkheid van een product moeten garanderen? Paping: “Je mag handschoenen alleen in Europa verkopen als ze een CE-markering hebben. Dit keurmerk kan bij medische onderzoekshandschoenen echter toegekend worden op basis van self-assessment. Daar kun je natuurlijk vraagtekens bij zetten.”

Ook het advies van onafhankelijke instanties blijkt niet per se betrouwbaar, aldus Paping. Het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV), onderdeel van het RIVM, raadt aan om nitrilhandschoenen te gebruiken. Dit advies staat echter in geen enkele Europese richtlijn. “Toen ik ze ermee confronteerde dat ze de informatie niet volledig duidelijk hadden, beriep het LCHV zich op de CE-markering op nitrilhandschoenen. Gezien wat ik net vertelde over de totstandkoming van dat keurmerk is het dubieus dat een instantie als het LCHV daarop haar advies baseert.”

Het beste wat de mondzorgprofessional op dit moment kan doen is zelf nagaan wat de beste optie is, door testresultaten te raadplegen en door te vragen bij de leverancier. Paping: “Laat je geen zand in de ogen strooien door onjuiste informatie, want die is volop aanwezig. Vorig jaar verscheen een artikel in de Telegraaf over ‘latex als nieuwe ziekmaker’. Hierin werd beweerd dat driehonderdduizend Nederlanders lijden aan een latexallergie en dat dit aantal snel groeit door de massale intrede van deze goedkope rubbersoort in ziekenhuizen. Dit is onjuist en achterhaald. Het is nitril dat massaal zijn intrede doet en het is een rubberallergie waaraan veel Nederlanders lijden. Die kan evengoed door synthetisch rubber komen. Helaas blijven dit soort stukken tekst wel bij de zorgprofessional hangen.” Hetzelfde geldt voor de achterhaalde teksten die op allerlei internetpagina’s te vinden zijn . “Wat je nu al ziet, is dat leveranciers van nitril kreten als ‘hypoallergeen’ en ‘worry-free’ van hun websites weg beginnen te halen. Dat is logisch, want aansprakelijkheid gaat misschien een issue worden.”

Wat zou eigenlijk de ideale handschoen zijn? Goossens: “Belangrijk is zo weinig mogelijk doorlaatbaarheid voor producten waarmee men in aanraking komt, zoals acrylaten en methacrylaten. Verder dient de handschoen soepel te zijn en blijven en zo min mogelijk allergiserend te zijn.” Paping ziet een handschoen voor zich die het comfort van latex combineert met de afwezigheid van allergenen en die bovendien poedervrij is. “Poeder heeft namelijk gevolgen voor het genezingsproces van wonden en kan een transmitter zijn van allergenen via de huid of luchtwegen.”

Overheid

Wat zou de overheid kunnen doen om gezondheidsrisico’s door contactallergie tegen te gaan? “Het is belangrijk dat streng wordt gecontroleerd aan de grens,” vindt Paping. ‘In de VS worden containers opengemaakt, zodat daar wordt nagekeken of de producten aan de normen en aan hun eigen specificaties voldoen. In Europa gebeurt dat niet. Dat moet beter. Daarnaast moeten er nieuwe of verbeterde normen komen ten opzichte van bijvoorbeeld het CE-keurmerk, zodat producenten gedwongen worden om betere producten te maken. Ook moet de overheid zorg dragen voor goede informatie naar de eindgebruiker toe. Met een jaarlijks wereldwijd verbruik van meer dan 150 miljard stuks is de medische handschoen iets om serieus aandacht aan te besteden.”

“De verzekeringsmaatschappijen spelen op dit punt momenteel geen enkele rol. Zij zouden ziekenhuizen erop kunnen wijzen dat de crisis geen vrijbrief is om bij obscure producenten te bestellen. Zij hoeven niet blind alles te vergoeden, maar mogen eisen stellen. Vergeet verder niet de rol van de tussenhandel. Ook die heeft een verantwoordelijkheid om haar afnemers erop te wijzen wat zij aanschaffen.”

Jeuk en rode plekken

Moet een behandelaar die jeuk krijgt aan zijn handen niet gewoon een beetje doorbijten en de handschoen weer aantrekken? “Dat is het slechtste advies dat je in zo’n geval kunt geven,” zegt Paping stellig. “Als je het eenmaal hebt, kom je er nooit meer vanaf. Ik sprak eens een ambulancebroeder die uitslag kreeg tijdens zijn werk. Op den duur kon hij de handschoen niet meer aan en werd hij naar een andere afdeling overgeplaatst. Daar diende het volgende probleem zich aan, want ook daar moest hij handschoenen dragen. Je kunt de gevolgen van contactallergie niet onderschatten. Het is een aandoening die carrièrebedreigend kan zijn. En je kunt het van de ene op de andere dag krijgen.”